Aanmelden als patiënt Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden bij onze praktijk. Wij beschikken dan reeds over uw gegevens en zullen contact met u opnemen voor het maken van een afspraak.
PersoonsgegevensAchternaam*Zoals op paspoort of ID vermeldTussenvoegselsVoorlettersGeboortedatum* Dag Maand Jaar GeslachtSelecteer een keuzeManVrouwNeutraalAdresgegevensAdres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats ContactgegevensTelefoonnummer*E-mailadres* VerzekeringsgegevensZorgverzekeraar*Aanvullend verzekerdJaNeeNaam huisarts*Plaats huisartsKlachtgegevensUw klacht/aandoeningVerwijzing van arts/specialistJaNeeVerwijzend artsVoorkeur locatieGeen voorkeurDe Ruyterweg 54 LeeuwardenBirdaarderstraatweg 70 DokkumPrivacyverklaring* Ik ga akkoord met de privacyverklaring Lees onze privacyverklaring.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.