Aanmelden als patiënt Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden bij onze praktijk. Wij beschikken dan reeds over uw gegevens en zullen contact met u opnemen voor het maken van een afspraak.
PersoonsgegevensAchternaam* Zoals op paspoort of ID vermeldTussenvoegsels Voorletters GeslachtSelecteer een keuzeManVrouwNeutraalGeboortedatum* Dag Maand Jaar AdresgegevensAdres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats ContactgegevensTelefoonnummer*E-mailadres* VerzekeringsgegevensZorgverzekeraar* Aanvullend verzekerd Ja Nee Naam huisarts* Plaats huisarts KlachtgegevensUw klacht/aandoeningVerwijzing van arts/specialist Ja Nee Verwijzend arts Voorkeur locatieGeen voorkeurDe Ruyterweg 54, LeeuwardenBirdaarderstraatweg 70, DokkumDe Morra 41, DrachtenIt Hege Stik 1, HeerenveenPrivacyverklaring* Ik ga akkoord met de privacyverklaring Lees onze privacyverklaring.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
